Factors of inflammatory, adhesiveness and thrombosis in acute lower limb ischemia and dexamethasone therapy

I. D. Magamedov; Магамедов И. Д.; L. P. Pivovarova; Пивоварова Л. П.; S. P. Nokhrin; Нохрин  С. П.; V. V. Soroka; Сорока  В. В.; O. B. Ariskina; Арискина  О. Б.; I. V. Osipova; Осипова  И. В.; I. M. Radjabov; Раджабов  И. М.; K. N. Fomin; Фомин  К. Н.; S. L. Potskhor-ogly; Поцхор-оглы  С. Л.; L. V. Kolichenko; Количенко  Л. В.; E. V. Markelova; Маркелова  Е. В.; O. V. Goncharova; Гончарова  О. В.

doi:10.46235/1028-7221-1117-FOI

Факторы воспаления, адгезивности и тромбоза при острой ишемии нижних конечностей и терапии дексаметазоном

Авторы: Магамедов И.Д.¹, Пивоварова Л.П.¹, Нохрин С.П.¹, Сорока В.В.¹, Арискина О.Б.¹, Осипова И.В.¹, Раджабов И.М.¹, Фомин К.Н.¹, Поцхор-оглы С.Л.¹, Количенко Л.В.¹, Маркелова Е.В.¹, Гончарова О.В.¹
Учреждения:
1. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»
Выпуск: Том 25, № 3 (2022)
Страницы: 251-258
Раздел: КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Дата подачи: 13.05.2022
Дата принятия к публикации: 29.05.2022
Дата публикации: 20.09.2022
URL: https://rusimmun.ru/jour/article/view/1117
DOI: https://doi.org/10.46235/1028-7221-1117-FOI
ID: 1117

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при гипоксии, повреждении тканей, активации воспаления и коагуляции ассоциирована с экспрессией мембранных молекул ICAM-1 клетками крови и тканей. Одновременно адгезионные рецепторы тромбоцитов обусловливают их адгезию к эндотелию и к рекрутированным лимфоцитам. Роль тромбоцитов в патогенезе ишемических сердечно-сосудистых заболеваний также состоит в их способности модулировать как реакции гемостаза, так и воспалительные реакции, что сопровождается секрецией воспалительных медиаторов и факторов, способствующих рекрутированию лейкоцитов в места повреждения тканей. Чувствительным маркером повреждения тканей и тканевой ишемии является активность креатинкиназы. Цель исследования: изучить влияние противовоспалительной терапии дексаметазоном на активность воспаления и адгезивные свойства лимфоцитов, количество тромбоцитов в крови больных с острой ишемией нижних конечностей (ОИНК) и эффективность лечения больных.

Для изучения влияния противовоспалительной терапии сформирована группа из 32 пациентов с терапией дексаметазоном; контрольная группа представлена 71 пациентом с базисной терапией, группу сравнения составили 15 волонтеров. После операции реваскуляризации все больные получали дезагрегантную и антикоагулянтую терапию. Инфузии дексаметазона проводили курсом от 4 до 6 дней после реконструктивной операции. У всех пациентов определяли содержание С-реактивного белка в крови, активность креатинкиназы, содержание тромбоцитов и крупных тромбоцитов. С помощью иммуноцитохимического метода подсчитывали число лимфоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии ICAM-1 (CD54⁺). Исследования выполняли до операции и через 1, 3, 5, 7, 10 суток после операции.

При обострении ишемии и повреждении эндотелия, накоплении продуктов цитолиза усиливается экспрессия молекул адгезии как на эндотелиоцитах, так и на клетках-эффекторах воспаления – лейкоцитах и тромбоцитах. Молекулы адгезии проводят активационный сигнал внутрь клетки, что способствует адгезии лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, образованию пристеночного тромба и возможной окклюзии поврежденных сосудов. Усиление экспрессии молекул адгезии связано с активацией метаболизма, воспаления, коагуляции и оксидативного стресса, стимулирует все ростки кроветворения, в том числе тромбоцитарный. Уровень вовлечения клеточных реакций в патогенез заболевания влияет на эффективность и продолжительность лечения, риск рецидивов тромбоза и летального исхода. Противовоспалительная терапия с дексаметазоном способствовала более ранней ремиссии, снижению доли инфекционных и тромботических осложнений, частоты летальных исходов, сокращению сроков лечения.

Воспаление, адгезивность клеток-эффекторов и тромбоз являются важными факторами патогенеза острой ишемии нижних конечностей. Дополнительная противовоспалительная терапия дексаметазоном способствует более ранней ремиссии, снижению доли инфекционных и тромботических осложнений, частоты летальных исходов, сокращению сроков лечения.

Ключевые слова

острая ишемия конечностей, лимфоциты, тромбоциты, молекулы адгезии, дексаметазон

Полный текст

Введение

Активация коагуляции и тромбообразование являются факторами патогенеза острой ишемии нижних конечностей (ОИНК). Роль тромбоцитов в развитии сосудистых заболеваний обусловлена как активацией коагуляции и тромбообразования, так и модуляцией воспалительных реакций [1, 11]. Посредством экспрессии молекул адгезии и хемокинов тромбоциты вызывают активацию лейкоцитов, образуют с ними лиганд-рецепторные комплексы [8], в частности лимфоцитарно-тромбоцитарные агрегаты в очаге воспаления. Активированные кровяные пластинки продолжают присоединяться к лимфоцитам и лимфоцитарно-тромбоцитарным агрегатам, что приводит к дальнейшему росту клеточного скопления на поверхности сосудистой стенки [4]. Мембранными молекулами, участвующими в лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), являются ICAM-1 (Intercellular adhesion molecule, CD54⁺), экспрессируемые клетками крови и тканей. Рециркуляция и рекрутирование лейкоцитов в зоне воспаления опосредуются специфическим взаимодействием лиганд-рецептор между молекулами адгезии эндотелиоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, экспрессия которых регулируется воспалительными медиаторами и цитокинами. Адгезионные молекулы могут стать клинически значимыми мишенями для противовоспалительной терапии. В настоящее время ведется поиск агентов, селективно ингибирующих адгезионные молекулы.

Цель исследования – изучить влияние противовоспалительной терапии дексаметазоном на активность воспаления и адгезивные свойства лимфоцитов, количество тромбоцитов в крови больных с ОИНК и эффективность лечения больных.

Материалы и методы

Для достижения цели были сформированы 2 группы пациентов: основная, пациентам которой на фоне базисной терапии вводили дексаметазон (ДМ) внутривенно капельно в дозе 8 мг в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия курсом от 4 до 6 дней после реконструктивной операции, 32 пациента, возраст 76 (70-81) лет; группа сравнения – 71 пациент с базисной терапией, возраст 70 (64-83) лет. Базисная терапия (БТ) включала обезболивающие, антибактериальные, дезагрегантные, антикоагулянтные средства. Всем пациентам с некомпенсированной ишемией выполняли операцию реваскуляризации артерий, пациентам с необратимой ишемией – ампутацию конечности. Контрольная группа представлена волонтерами, возраст 70 (55-80) лет. У всех пациентов определяли содержание в крови С-реактивного белка (СРБ) как маркера воспаления (Cobas 6000 C501, Швейцария), активность креатинкиназы (КК), количество тромбоцитов и крупных тромбоцитов (SYSMEX XT4000i, Япония), число CD54⁺ лимфоцитов иммуноцитохимическим методом (Novocastra, UK). Для оценки коморбидноcти использовали индекс Charlson M.E. Статистическую оценку выполнили методами вариационной статистики (Statistica 6.0); определяли медиану (Ме) и перцентили (Q_0,25-Q_0,75), коэффициент корреляции Спирмена, t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (р) статистических гипотез принимали за 0,05.

Результаты и обсуждение

У всех больных в структуре коморбидности преобладали хронические сердечно-сосудистые заболевания. Средний индекс коморбидности у больных основной группы составил 10,0; группы сравнения – 9,9 баллов, контрольной группы – 6,7. Концентрация СРБ в крови всех пациентов при поступлении в стационар превышала нормальные показатели в 11-14 раз и достигала максимума в периоде реперфузии, т. е. на 3-7-е сутки после операции (табл. 1). У пациентов, получавших ДМ, концентрация СРБ снижалась уже к 7-м суткам наблюдения и была в 2 раза ниже, чем в группе сравнения. Активность КК как маркера цитолиза в результате тканевой гипоксии была максимальной при поступлении у больных обеих групп. Начиная с 3-х суток после операции наблюдали снижение уровня КК, при этом у больных основной группы более заметное, чем у больных с БТ. К 10-м суткам наблюдения активность КК нормализовалась только у пациентов основной группы.

ТАБЛИЦА 1. РАЗВИТИЕ ВОСПАЛЕНИЯ И ЦИТОЛИЗА У БОЛЬНЫХ С ОИНК С БАЗИСНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ ДЕКСАМЕТАЗОНОМ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

TABLE 1. DEVELOPMENT OF INFLAMMATION AND CYTOLYSIS IN PATIENTS WITH ALLI WITH BASIC AND ADJUNCTIVE DEXAMETHASONE THERAPY DURING TREATMENT

Сроки наблюдения

Terms of observation

Пациенты с базисной терапией

Patients with basic therapy

Пациенты с терапией

дексаметазоном

Patients with therapy dexamethasone

СРБ (мг/л)

CRP (mg/L)

КК (Ед/л)

CK (U/L)

СРБ (мг/л)

CRP (mg/L)

КК (Ед/л)

CK (U/L)

До операции

Before surgery

41,1*

(9,0-86,7)

2628*

(552-5489)

34,7*

(7,9-52,3)

1404*

(111-2000)

После операции

After surgery

66,5*

(31,9-156,2)

1711*

(552-1205)

61,9*

(18,6-86,1)

1621*

(127-1216)

3-и сутки

3^rd day

108,3*

(52,3-157,3)

1130*

(270-1566)

70,5*

(12,6-80,8)

416*^#

(144-771)

7-е сутки

7^th day

62,2*

(21,1-135,6)

1480*

(376-4103)

28,4*

(14,7-33,5)

315^#

(158-479)

10-е сутки

10^th day

74,2*

(51,0-141,4)

148*

(84-484)

31,1*^#

(22,2-39,4)

68,5

(37-110)

Контроль

Control

2,9

(1,1-4,1)

(65-97)

2,9

(1,1-4,1)

(65-97)

Примечание. * – различия с контролем: р < 0,05; ^# – различия между группами, р < 0,05.

Note. *, differences with control: p < 0.05; ^#, differences between groups, p < 0.05.

Рецепторами, участвующими в ЛТА, являются ICAM-1-лиганды для â2-интегринов (CD11a/CD18, CD11b/CD18), LFA-1 (lymphocyte function-associated antigen-1), Mac-1 (macrophage-1 antigen) и CD43 [3]. У всех больных ОИНК до операции тромбэктомии содержание CD54⁺ лимфоцитов было в 1,5-2 раза выше, чем у волонтеров, коррелировало с исходом ОИНК (r = -0,652 p < 0,05) и количеством крупных тромбоцитов (r = -0,845 p < 0,001). После тромбэктомии также у всех пациентов снижалось количество CD54⁺ лимфоцитов вплоть до 7-м суток. К 10-м суткам у больных с БТ наблюдали повышение числа CD54⁺ лимфоцитов, а у больных, получавших ДМ, показатель оставался в пределах нормы (табл. 2). Таким образом, введение ДМ уменьшало активность воспаления и тканевого повреждения, количество CD54⁺ клеток. Корреляционный анализ выявил связь количества CD54⁺ лимфоцитов с количеством тромбоцитов (r = -0,849; p < 0,05) на 3-и сутки после операции; на 7-е сутки – с исходом заболевания (r = -0,956; p < 0,05) и способом терапии (r = -0,956; p < 0,05); на 10-е сутки – с концентрацией СРБ (r = 0,952; p < 0,05).

ТАБЛИЦА 2. СОДЕРЖАНИЕ CD54⁺ ЛИМФОЦИТОВ И ТРОМБОЦИТОВ (plt) У БОЛЬНЫХ С ОИНК С БАЗИСНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ ДЕКСАМЕТАЗОНОМ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

TABLE 2. CONTENT OF CD54⁺ LYMPHOCYTES AND PLATELETS (plt) IN PATIENTS WITH ALLI WITH BASIC AND ADJUNCTIVE DEXAMETHASONE THERAPY DURING TREATMENT

Сроки наблюдения

Terms of observation

Пациенты с базисной терапией

Patients with basic therapy

Пациенты с терапией

дексаметазоном

Patients with therapy dexamethasone

CD54⁺ (%)

Plt (10⁹/L)

CD54⁺ (%)

Plt (10⁹/L)

До операции

Before surgery

31,7*

(23,2-41,1)

245,5

(171,1-283,0)

29,2*

(25,1-39,5)

255,1

(180,2-329,9)

После операции

After surgery

25,4*

(21,1-33,7)

229,4

(154,1-279,0)

22,7*

(13,6-31,0)

240,8

(179,1-321,6)

3-и сутки

3^rd day

24,0

(19,3-27,3)

350,0*

(298,0-409,1)

19,8

(13,9-24,1)

295,1

(201,9-351,2)

7-е сутки

7^th day

15,1*

(8,8-19,3)

421,1*

(341,2-516,0)

8,8*

(4,7-15,8)

299,4^#

(234,3-362,1)

10-е сутки

10^th day

25,5*

(21,5-31,1)

324,1

(257,2-340,4)

17,0^#

(13,9-23,1)

282,2

(202,0-360,1)

Контроль

Control

19,4

(15,1-25,1)

227,0

(189,0-258,0)

19,4

(15,1-25,1)

227,0

(189,0-258,0)

Примечание. См. примечание к таблице 1.

Note. As for Table 1.

Роль тромбоцитов в патогенезе сосудистых заболеваний обусловлена их влиянием на активацию коагуляции и воспаления, тонус сосудистой стенки. ЛТА регулируется цитокинами и индукторами агрегации тромбоцитов (IL-16, ICAM-I, IL-2, IL-1) [6]. Активация тромбоцитов кровотоком и последующая их агрегация в микроциркуляторном русле приводит к повреждению эндотелия [7, 8]. Более того, адгезия тромбоцитов к эндотелию и секреция медиаторов воспаления вызывает активацию эндотелиоцитов, способствуя хемотаксису, адгезии и трансмиграции лейкоцитов в участки воспаления [9], формированию атеросклеротического повреждения сосудистой стенки [10] и тромбозу. В связи с этим первоочередная цель лечения – коррекция адгезии и агрегации тромбоцитов. Во время артериального тромбоза и острой ишемии конечности содержание тромбоцитов в крови больных не отличалось от нормы, что, вероятно, связано с увеличением их пристеночного пула и повышенным потреблением. У больных с БТ содержание тромбоцитов было максимальным в периоде реперфузии, в то время как у больных с терапией ДМ содержание тромбоцитов не превышало нормальных значений (табл. 2). Крупные тромбоциты (p-lcr) – незрелые, реактивные тромбоциты с повышенным адгезивным и тромботическим потенциалом. Увеличение фракции p-lcr является ранним индикатором потребления кровяных пластинок (норма: 13-43% независимо от возраста и пола пациента). Большинство исследователей относят параметр «фракция незрелых тромбоцитов» к тромбопоэтическим индексам, отражающим состояние тромбоцитопоэза [1]. Содержание крупных тромбоцитов у больных обеих групп находилось в референсных пределах.

В итоге терапия ДМ способствовала снижению числа осложнений после ОИНК: нагноения ран – в 1,5 раза, пиелонефрита – в 1,6 раза, сепсиса – в 1,7 раза, тромбоэмболий – в 5 раз. Частота ампутаций конечности уменьшилась в 2,5 раза, а летальных исходов – в 5 раз.

Дексаметазон, как выяснили Spiecker M. с соавторами [10], снижает NF-kB-опосредованную индукцию, активируемую воспалительными цитокинами экспрессию молекул адгезии на эндотелии, прежде всего ICAM-1. Этот механизм объясняет и снижение числа лимфоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии ICAM-1. Таким образом назначение дексаметазона препятствует развитию эндотелиальной дисфункции, снижая межклеточную адгезию, а также предотвращая дисбаланс между протромботической и противотромботической функцией эндотелия.

Заключение

Ишемические заболевания нижних конечностей являются мультифакториальным заболеванием. Очевидна приоритетная роль воспаления в патогенезе тромботических заболеваний. При обострении ишемии, повреждении эндотелия, накоплении продуктов цитолиза усиливается экспрессия молекул адгезии как на эндотелиоцитах, так и на клетках-эффекторах воспаления – лейкоцитах и тромбоцитах. Усиление экспрессии молекул адгезии связано с активацией метаболизма, стимулирует развитие воспаления и оксидативного стресса, стимулирует все ростки кроветворения, в том числе тромбоцитарный, и продукцию факторов коагуляции. Чрезмерная активация экспрессии молекул адгезии приводит к увеличению продолжительности лечения, рецидивам тромбоза и риску летального исхода. Назначение дополнительной противовоспалительной терапии дексаметазоном способствовало более раннему наступлению ремиссии, снижению доли осложнений, количества необходимых ампутаций и летальных исходов, сокращению сроков лечения.

Количественные характеристики тромбоцитов и крупных тромбоцитов не отражают в полной мере событий тромбоза при острой ишемии конечностей. Необходимо определять качественные маркеры активности тромбоцитов, объективно характеризующие их функции.

Выводы

Воспаление, адгезивность клеток-эффекторов и тромбообразование являются основными факторами патогенеза острой ишемии нижних конечностей. Дополнительная противовоспалительная терапия способствует улучшению результатов лечения.