Сложный путь к диагнозу «общая вариабельная иммунная недостаточность» (клиническое наблюдение)

Полный текст

Введение

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) является одним из вариантов первичных иммунодефицитов (ПИД) с преимущественной недостаточностью антител. В отличие от большинства других форм ПИД, ОВИН часто дебютирует у взрослых (18-25 лет), а иногда и позже. Клинические проявления очень разнообразны. В большинстве случаев встречается хроническая инфекционная патология бронхолегочной системы и ЛОР-органов (70-80%) [1, 2]. У 20-30% больных – аутоиммунные расстройства (аутоиммунные цитопении, системные ревматические заболевания [3, 6] Кроме того, основными клиническими проявлениями могут быть длительная диарея, как инфекционного генеза (энтеровирусы, лямблии, кампилобактер), так и неинфекционного (воспалительные заболевания кишечника, синдром мальабсорбции), а также онкологические заболевания (чаще всего лимфомы и рак желудка), или патологическая лимфопролиферация (лимфаденопатия различных групп лимфоузлов, спленомегалия, реже – гепатомегалия) [1, 6]. В ряде случаев у больного ОВИН может присутствовать одновременно несколько клинических синдромов [4]. Учитывая отсутствие типичной клинической картины, такие пациенты, особенно взрослые, сначала наблюдаются у других специалистов. Согласно данным литературы, задержка с постановкой диагноза в среднем составляет 10,5-14,5 лет, и лишь у 10,5% больных диагноз устанавливают в течение года после начала заболевания [1]. Для подтверждения этого, рассмотрим следующее клиническое наблюдение.

Материалы и методы

Больная Т. 1984 г. р. обратилась к аллергологу-иммунологу с жалобами на увеличение подчелюстных лимфоузлов, слабость, снижение веса. Анамнез. В течение многих лет неоднократно отмечала эпизоды жидкого стула без патологических примесей, но по этому поводу к врачу не обращалась. 5 лет назад перенесла левостороннюю нижнедолевую пневмонию, по поводу чего была госпитализирована по месту жительства, при МСКТ брюшной полости выявлено объемное образование толстой кишки 14 × 16 мм в области печеночного угла, спленомегалия 138 × 82 мм. Далее обследовалась у гематолога, колопроктолога, онколога, фтизиатра. Данных за туберкулез и гемобластоз на тот момент получено не было. При колоноскопии в печеночном углу обнаружено подслизистое образование до 1,5 см в диаметре, при гистологическом исследовании биоматериала – фрагменты слизистой толстой кишки с лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Был установлен диагноз «липома печеночного угла ободочной кишки», рекомендовано динамическое наблюдение (колоноскопия 1 раз в 1-2 года). Данную рекомендацию пациентка не выполняла, чувствовала себя удовлетворительно. Через 2 года отметила увеличение подчелюстных лимфоузлов, по поводу чего вновь была направлена к гематологу. Проведена трепанбиопсия, выявлены вторичные изменения гемопоэза, признаков поражения, характерных для лимфомы, не обнаружено. Биопсия лимфоузла: в пределах исследованного материала элементов злокачественного роста не выявлено, данных за лимфому не получено. Повторно консультирована фтизиатром – туберкулез исключен. Состояние расценили как реактивную лимфаденопатию, назначен амоксиклав, лимфомиазот, постепенно лимфоузлы уменьшились в размерах. Повторно данная группа лимфоузлов увеличилась через 1,5 года на фоне ОРВИ, проведена биопсия лимфоузла, при гистологическом исследовании обнаружены множественные мелкие очаги абсцедирования с перифокальными скоплениями эпителиодных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, что было расценено как гранулематозный некротизирующий лимфаденит, рекомендована консультация ревматолога. В течение нескольких месяцев лимфоузлы без лечения постепенно уменьшились в размерах, но в процессе обследования у ревматолога при электрофорезе белков сыворотки крови выявлено снижение содержания общего белка (58 г/л) и крайне низкое содержание гамма-фракции (1,8 г/л), в связи с чем пациентку направили к аллергологу-иммунологу для исключения иммунодефицита. На момент обращения у пациентки вновь без видимых причин увеличилась данная группа лимфоузлов.

При осмотре

Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 46 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренно влажные. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы плотной консистенции диаметром 2 см, подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями. Суставы визуально не изменены, движения в полном объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Рентгенограмма органов грудной клетки: Постпневмонический фиброз левого легкого.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови и мочи – в пределах нормы. ANA – отрицательные, анти-ДНК- 17, 2 ЕД/ мл (0-30 ЕД/мл), анти-Scl-70 1,1 ЕД/мл (0-15 ЕД/мл), ANCA – отрицательные, РФ – отрицательный, СРБ – 2,5 мг/мл (< 5 мг/ мл).

Результаты иммунологического исследования: CD3⁺ 80,1% (55-80%), CD3⁺ абс. 2120 (800-2200), CD3⁺CD4⁺ 49,8% (31-49%), CD3⁺CD4⁺ абс. 1055 (600-1600), CD3⁺CD8⁺ 38,1% (19-37%), CD3⁺CD8⁺ абс. 807 (300-800), CD4⁺/CD8⁺ 1,3 (1,09-2,5), CD3⁺CD16⁺CD56⁺ 13,7% (6-20%), CD3⁺CD16⁺CD56⁺ абс. 290 (150-600), CD19⁺ 6,0% (5-19%), CD19⁺ абс. 127 (100-500), IgG 0,01 г/л (7,7-18), IgA – 0 г/л (0,7-4,0), IgM 0,08 г/л (0,05- 2,5).

Результаты и обсуждение

Таким образом, данное клиническое наблюдение иллюстрирует сложности со своевременным подтверждением диагноза «ОВИН». У пациентки одновременно отмечалось несколько синдромов: диарейный (о котором пациентка сообщила только при конкретном расспросе), инфекционный (пневмония) и лимфопролиферативный, который и доминировал в клинической картине. Образование в подслизистой толстой кишки, расцененное как липома, скорее всего тоже связано с патологической лимфоцитарной пролиферацией. Уже в этот период отмечалась спленомегалия, но на это никто внимания не обратил. В дальнейшем у пациентки периодически увеличивались подчелюстные лимфоузлы, что не совсем типично для ОВИН, обычно лимфаденопатия стойкая. При гистологическом исследовании сначала отмечались неспецифические изменения, а через несколько лет выявлен некротизирующий гранулематозный лимфаденит. Следует отметить, что гранулематозные изменения (особенно саркоидоподобные изменения в легких) тоже характерны для ОВИН [4, 7]. В итоге окончательный диагноз был установлен как минимум с 5-летней задержкой, хотя диарейный синдром отмечался значительно раньше, на момент постановки диагноза у пациентки отмечались крайне низкое содержание IgG и IgM, отсутствовал IgA. Возможно, если бы не назначили исследование белковых фракций, она так бы и продолжала обследоваться у разных специалистов. Пациентке была рекомендована колоноскопия, от которой она отказалась, и заместительная терапия иммуноглобулином человека для внутривенного введения в насыщающем режиме (40 г) с контролем претрансфузионного уровня, после достижения уровня 5-6 г/л коррекция дозы из расчета 400 мг/ кг ежемесячно. В настоящее время пациентка по месту жительства наблюдается у гематолога.

Заключение

Данный клинический пример подтверждает, что практикующие врачи, особенно лечащие взрослый контингент, до сих пор при проведении дифференциального диагноза не рассматривают ПИД, особенно если речь идет о неинфекционных проявлениях. Хотя, если говорить об ОВИН, элементарный лабораторный анализ с оценкой фракции белков может стать отправной точкой для дальнейшего диагностического поиска.

Об авторах

О. В. Москалец

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Автор, ответственный за переписку.
Email: 6816000@mail.ru

к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории биомедицинских методов исследований

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы