Показатели цитокинового профиля и стандартной иммунограммы при контролируемом и неконтролируемом течении бронхиальной астмы у детей

Полный текст

Введение

БА у детей – мультифакториальное заболевание, однако в ее основе у детей, как правило, лежит атопическое воспаление. В последние годы общепринятой считается теория, согласно которой аллергические заболевания обусловлены нарушениями регуляции в иммунной системе, связанными с повышенной несбалансированной активацией аллерген-специфических клонов Тh₂. В целом аллергический вариант реагирования иммунной системы сейчас называют иммунным ответом 2-го типа, который в норме обеспечивает развитие гуморального иммунитета и защиту от гельминтов и ряда других патогенов, а при патологии приводит к развитию аллергии. Иммунологические механизмы формирования иммунного ответа 2-го типа связаны с активацией Тh₂ и синтезом В-лимфоцитами IgE, накоплением и активацией эозинофилов, базофилов и тучных клеток. В случае атопического воспаления основные изменения в ней состоят в повышении синтеза клетками проаллергических цитокинов, или так называемых цитокинов 2-го типа иммунного ответа: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13. В норме стимуляция развития Тh₂ ведет к активации гуморального звена иммунитета, без которого невозможно представить нормальное течение защитных реакций против целого ряда патогенов, однако при аллергии такая активация приобретает черты патологического воспаления. Первым среди этих цитокинов является IL-4, именно его выработка антигенпрезетрирующими и некоторыми другими пулами клеток в ответ на аллерген служит главным индуктором дифференцировки наивных Тh₀ в направлении Тh₂. IL-4 стимулирует продукцию активированными В-лимфоцитами человека определенных типов антител: IgE и IgG4. IL-13 оказывает сходное с IL-4 воздействие на функции В-лимфоцитов и макрофагов, но у человека абсолютно не влияет на дифференцировку Т-хелперов, т. к. Т-клетки человека не имеют рецепторов к нему. Следующим этапом в развитии атопического воспаления является синтез IL-5 активированными Тh₂, как правило, параллельно с IL-4, но экспрессия этих генов регулируется независимо. IL-5 является главным ростовым и дифференцированным фактором эозинофилов. При развитии БА он обеспечивает мобилизацию эозинофилов из костного мозга и привлекает эти клетки в ткань легких [3].

В развитии астматического статуса участвует также IL-9, вызывающий увеличение числа тучных клеток в легочной ткани и активацию гиперсекреции слизи эпителием дыхательных путей. IL-9 является ростовым фактором, синтезируемым Т-хелперами после встречи с антигеном и усиливающим размножение тучных клеток. У больных аллергической БА повышен уровень IL-9 в лаважах [16].

Если оценивать не только сам факт появления БА у конкретного пациента, но и более подробно рассматривать ее течение и особенно возможность достижения контроля над заболеванием, то большое влияния приобретают цитокины не только атопического воспаления, но и местного воспаления вообще. Известно, что уровень IL- 6, который является одним из основных медиаторов острого воспаления вне зависимости от его генеза, у пациентов с БА, даже вне приступа, значительно превосходит таковой в группе контроля [21] и еще больше увеличивается на фоне обострения БА [22].

IL-7 также является неспецифическим цитокином, стимулирующим созревание и пролиферацию практически всех типов лимфоцитов, однако существуют подтверждения его роли именно при БА [9]. Кроме того, подтверждена зависимость времени жизни Тh₂-клеток памяти от уровня IL-7, что прямо влияет на вероятность хронизации аллергического воспаления [20].

IL-8 является основным хемокином всех гранулоцитов, включая базофилы и эозинофилы, поэтому его роль в развитии местного воспаления, являющегося непосредственным патогенетическим субстратом при БА, несомненна. Этот интерлейкин непосредственно секретируется в ответ на сигналинг IL-4 и IL-13 различными пулами клеток, в том числе клетками бронхиального эпителия, именно поэтому даже при исключительно атопическом генезе астмы в инфильтрации эпителия бронхов присутствует и нейтрофильный компонент. IL-8 – мощный хемотаксический цитокин, который активирует воспаления путем рекрутирования тучных клеток, мононуклеарных фагоцитов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов в очаг воспаления, запуская порочный круг возрастающей аллергенной нагрузки. Показано большее содержание IL-8 у пациентов с БА в сравнении с условно здоровыми, при этом достоверной разницы между уровнем этого интерлейкина в ремиссию и в обострении у пациентов с БА не выявлено. Однако выявлен достоверно более высокий уровень IL-8 у больных с признаками ремоделирования бронхов [12], которое является одной из причин утраты контроля над БА.

В организме существуют несколько уровней контроля за избыточной активацией воспаления, как при ответе на патогены, так и при развитии аллергических реакций, для предотвращения повреждения собственных тканей. В системе цитокиновой регуляции за это отвечают иммунорегуляторные и иммуносупрессорные цитокины, включая, в частности, IL-10, IL-12, IL-18 и некоторые другие, которые синтезируются в основном Т-регуляторными лимфоцитами и в меньшей степени – Тh₂ [5].

IL-10 подавляет синтез почти всех других цитокинов, презентацию антигенов и активацию Т-хелперов всех типов путем ограничения экспрессии CD80 (B7.1) и CD86 (B7.2) класса II на антигенпрезентирующих клетках. Таким образом, он ослабляет любую сенсибилизацию, в том числе ведущую к атопическому воспалению. В клинических исследованиях показано, что у пациентов с БА уровень IL-10 значительно ниже, чем у условно здоровых людей [18].

Одним из основных Th₁-поляризующих цитокинов является IL-12, его недостаточная выработка является одним из механизмов поляризации иммунного ответа по Тh₂. Однако современные исследования демонстрируют неоднозначную роль IL-12. С одной стороны, он противодействует сенсибилизации Th₂ и развитию аллергии, с другой – способствует развитию полномасштабного аллергического заболевания дыхательных путей при воздействии аллергена в дыхательных путях после сенсибилизации, в фазе постчувствительности [11].

IL-18 выполняет регуляторные функции в отношении продукции цитокинов Th₁ и Th₂, сдвигая поляризацию иммунного ответа к первому типу, он напрямую ингибирует IL-4 [19]. В клинических исследованиях показано, что уровень IL-18 у пациентов с БА значительно ниже, чем в группе контроля, а при обострении БА ниже, чем в ремиссии [8].

TNFα – хемоаттрактант для нейтрофилов и эозинофилов – усиливает цитотоксическое действие эозинофилов на эндотелиальные клетки, увеличивает эпителиальную экспрессию молекул адгезии, усиливает пролиферацию миоцитов, стимулирует рост и созревание фибробластов в миофибробласты путем стимулирования экспрессии TGF-β, т. е. способствует ремоделированию бронхов [6]. Кроме того, показано, что он напрямую усиливает гиперреактивность дыхательных путей [17]. Клинические исследования показали повышение уровня TNFα у пациентов с БА в сравнении с условно здоровыми [4].

Вышеописанные изменения в сети сигнальных молекул иммунной системы с неизбежностью находят свое выражения в основных показателях стандартной иммунограммы, которые могут быть использованы как более легко отслеживаемые маркеры этих изменений. Для детей, страдающих БА, вообще характерны достаточно типичные изменения основных показателей иммунограммы. Абсолютное количество лимфоцитов периферической крови не отличается от показателей условно здоровых детей. Количественное содержание (относительное и абсолютное) Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических клеток, как правило, существенно ниже нормальных величин [13]. Количество В-лимфоцитов достоверно повышено при атопических заболеваниях дыхательной системы, в том числе при БА [14].

Естественным продуктом активации В-клеток является выработка иммуноглобулинов различных классов, и если роль IgЕ в аллергическом воспалении очевидна, то остальные иммуноглобулины, оказывающие в большей степени опосредованное воздействие, представляют определенный интерес. Известно о более низком уровне IgА у детей с БА его уровень прямо связан с выраженностью сенсибилизации, в том числе к самым частым при БА аллергенам – клещу домашней пыли [10]. Доказан и более высокий уровень IgМ у пациентов с БА, для IgG значимой разницы не обнаружено [15].

Конечным эффекторным звеном работы гуморального иммунитета является активация различных популяций гранулоцитов. При БА естественным образом основное внимание уделяется базофилам и эозинофилам, но и показатели нейтрофильного фагоцитоза могут представлять интерес, особенно в плане дальнейшего прогноза заболевания. Некоторые авторы указывают на снижение этих показателей в сравнении со здоровой популяцией [2]. Другие авторы отмечают, что при некоторых условиях они могут повышаться [7].

В целом изменение выработки цитокинов, дифференцировки субпопуляций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов различных классов, функционального состояния гранулоцитов характеризуют течение воспаления при БА и его клиническую реализацию, в том числе в виде неконтролируемого течения заболевания.

Цель данной работы – выявление изменений показателей цитокинового статуса и иммунограмы – маркеров риска неконтролируемого течения БА.

Материалы и методы

Проведено обследование 167 детей. Пациентам проводилось стандартное клиническое обследование, при установлении диагноза «БА» и определения уровня контроля использовались критерии, приведенные в «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению БА» [1].

В результате сформированы две основные группы: контролируемое течение БА (70 человек), частично контролируемое и неконтролируемое течение БА (90 человек) человек. Критерии включения: подтверждение диагноза «БА», наличие доказательства ее атопического генеза – сенсибилизация к респираторным аллергенам. Критерии исключения: наличие других бронхолегочных патологий, наличие острых инфекционных заболеваний на момент обследования.

Проводились следующие исследования:

• исследование лимфоидных популяций осуществляли на цитометре FACSCalibur Becton Dickinson. Панель моноклональных антител (BD) состояла из 7 параметров: CD3⁺/CD45⁺ (зрелые Т-лимфоциты), CD19⁺/CD45⁺ (зрелые В-лимфоциты), CD3⁺/CD4⁺/CD45⁺ (Т-хелперы/индукторы), CD3⁺/CD8⁺/CD45⁺ (Т-киллеры/цитотоксические), CD3⁺/CD25⁺ (маркер лимфоцитарной активации), CD (16⁺56)/CD45⁺ (натуральные киллеры).
• показатели активности нейтрофилов изучали в спонтанном и стимулированном тестах фагоцитарной активности с частицами латекса и в тестах восстановления нитросиний тетразолий тест (НСТ) в формазан («ФАН-тест», «НСТ-тест», «Реакомплекс», г. Чита).
• определения уровней IgA, IgM, IgG, IgE, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-18 и TNFα в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тест-систем АО «Вектор-Бест» (Россия), определение проводилось посредством автоматического спектрофотометра Lazurite АО «Вектор-Бест» (Россия).

При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вариантной статистики с применением пакета статистических программ STATISTICA 10.0 для Windows (версия 12.0). Достоверность различий между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при рядах с нормальным распределением данных и Манна–Уитни в случае ненормального распределения, при сравнении долей использовался Z-критерий. Различия между показателями считали статистически значимыми при p < 0,05.

Исследования проводились в соответствии с принципами текущего пересмотра Хельсинкской декларации (64^th WMA General Assembly, Fortaleza, Brazil, October, 2013). Все данные были собраны с персонального согласия исследуемых и/или их законных представителей, во всех таблицах статистической обработки, кроме первичной, обследуемые представлены под порядковыми номерами. Электронная таблица Excel с первичными данными хранилась под защитой пароля и была доступна только участникам исследования. Дизайн исследования утвержден этическим комитетом ХФ ДНЦ ФПД – НИИ ОМиД протокол № 5 от 14.05.2013.

Результаты и обсуждение

Цитокиновая сеть является основным регуляторным звеном иммунной системы, именно соотношения цитокинов определяет конкретные параметры иммунного ответа, в том числе патологического, поэтому представляется рациональным начать анализ иммунного статуса у пациентов с контролируемой и неконтролируемой БА именно с него (табл. 1).

 

ТАБЛИЦА 1. УРОВЕНЬ СОДЕРЖАНИЯ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ДЕТЕЙ С КОНТРОЛИРУЕМОЙ И НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БА

TABLE 1. SERUM CYTOKINE LEVELS IN CHILDREN WITH CONTROLLED AND UNCONTROLLED ASTHMA

Цитокины Cytokine	Контролируемая Controlled n = 70	Неконтролируемая Uncontrolled n = 97	Достоверность (р) t-/U-критерий Reliability (p) t-/U-criterion
IL-4, пг/л IL-4, pg/L Ме (Min-Max) LQ-HQ	1,1 (0,0-28,9) 0,36-2,24	1,4 (0,0-14,4) 0,7-2,0	0,4
IL-5, пг/л IL-5, pg/L Ме (Min-Max) LQ-HQ	0 (0,0-7,3) 0,0-0,0	0 (0,0-4,9) 0,0-0,0	0,34
IL-6, пг/л IL-6, pg/L Ме (Min-Max) LQ – HQ	0,4 (0,0-126,2) 0,0-3,2	0 (0,0-102,7) 0,0-2,59	0,79
IL-7, пг/л IL-7, pg/L Ме (Min-Max) LQ-HQ	26,4 (0,0-289,1) 0,0-29,91	7,1 (0,0-82,7) 0,0-10,26	0,046
IL-8, пг/л IL-8, pg/L Ме (Min-Max) LQ-HQ	4,7 (0,0-128,0) 3,2-23,1	6,45 (0,7-396,5) 2,98-7,07	0,041
IL-9, пг/л IL-9, pg/L Ме (Min-Max) LQ-HQ	1,6 (0,0-34,1) 0,0-3,6	1,4 (0,0-7,9) 0,0-3,0	0,044
IL-10, пг/л IL-10, pg/L Ме (Min-Max) LQ-HQ	79,1±19,1 6,5 (0,7-531,1) 3,03-129,60	99,5±16,3 103,7 (1,4-309,5) 3,7-173,2	0,42
IL-18, пг/л IL-18, pg/L Ме (Min-Max) LQ-HQ	99,9±17,3 105,9 (0,0-329,1) 1,1-179,9	68,3±16,6 4,2 (0,0-380,7) 0,3-112,51	0,19
TNFα, пг/л TNFα, pg/L	2,79±0,33	3,53±0,48	0,21

 

В ходе анализа нами не обнаружено достоверных различий в уровне основных цитокинов атопического воспаления – IL-4 и IL-5 в группах с контролируемой и неконтролируемой БА.

Обнаружено достоверно, почти в четыре раза более низкое содержание IL-7 (7,1 пг/мл против 26,4 пг/мл) у пациентов с неконтролируемой БА, этот интерлейкин является неспецифическим фактором пролиферации всех лимфоцитов.

Выявлено достоверное более высокое (в 5 раз) содержание IL-8 (6,45 пг/мл против 4,7 пг/мл). Это основной фактор хемотаксиса гранулоцитов вообще и эозинофилов, в частности, непосредственно оказывающий влияние на течение атопического воспаления.

Также выявлено достоверно более низкое содержание IL-9 (1,4 пг/мл против 1,6 пг/мл), одного из основных регуляторов клеточного апоптоза.

Достоверных различий в содержании иных исследованных интерлейкинов не выявлено.

Таким образом, наиболее значимыми для групп с контролируемым и неконтролируемым течением оказались уровни интерлейкинов, регулирующих в первую очередь местное воспаление – хемотаксис гранулоцитов, в том числе эозинофильных, и апоптоз.

Изменения в цитокиновой сети находят свою реализацию в следующих звеньях иммунитета. В первую очередь они ведут к изменению абсолютных значений и соотношений субпопуляций лимфоцитов. При их анализе в группе неконтролируемой БА отмечается достоверно более высокое абсолютное количество лимфоцитов (2776,7 против 2330,2), достоверно выше и число Т-лимфоцитов (1796,4 против 1383,9), достоверно более высокий уровень В-лимфоцитов, как абсолютный (439,9 против 371,5), так и относительный (15,7% против 14,1%). Остальные субпопуляции не имеют не только статистически значимых различий, но и видимых тенденций к ним (табл. 2).

 

ТАБЛИЦА 2. СУБПОПУЛЯЦИИ ЛИМФОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С КОНТРОЛИРУЕМОЙ И НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БА

TABLE 2. LYMPHOCYTE SUBPOPULATIONS IN CHILDREN WITH CONTROLLED AND UNCONTROLLED ASTHMA

Субпопуляции лимфоцитов Lymphocyte subpopulations	Контролируемая Controlled n = 70	Неконтролируемая Uncontrolled n = 97	Достоверность (р) t-/U-критерий Reliability (p) t-/U-criterion
Лимфоциты, абс. Lymphocyte, abs.	2330,2±133,8	2776,7±109,6	0,047
CD3, aбс. CD3, abs.	1383,9±104,8	1796,4±70,5	0,049
CD3, %	65,90±1,04	64,90±0,73	0,42
CD4, aбс. CD4, abs.	1022,3±53,8	1089,4±70,5	0,49
CD4, %	38,40±1,01	37,30±0,77	0,37
CD8, aбс. CD8, abs.	755,5±59,8	750,1±33,4	0,93
CD8, %	27,30±0,82	27,30±0,71	0,96
CD4/CD8	1,52±0,07	1,48±0,06	0,65
CD16, aбс. CD16, abs.	374,3±31,3	375,0±22,3	0,98
CD16, %	14,10±0,94	13,30±0,59	0,47
CD19, aбс. CD19, abs.	371,5±21,4	439,9±23,6	0,03
CD19, %	14,10±0,49	15,70±0,49	0,02

 

В-лимфоциты непосредственно производят иммуноглобулины всех классов, в том числе и имеющий особое значение для атопического воспаления IgЕ, и основной фактор местного специфического иммунитета IgА и IgМ, свидетельствующие об остром инфекционном процессе, текущем в организме.

При анализе результатов исследования гуморального иммунитета у БА с неконтролируемым течением отмечается достоверно более высокий уровень сывороточного IgЕ (271,5 МЕ против 220,6 МЕ), являющегося прямым фактором атопического воспаления, также у них отмечается достоверно более низкий уровень IgА (1,92 г/л против 2,58 г/л), обеспечивающего, в том числе, и местную противоинфекционную защиту слизистых бронхов, и достоверно более высокий уровень IgМ в сыворотке крови (2,19 г/л против 1,93 г/л), что может свидетельствовать о более частых острых инфекционных заболеваниях (табл. 3).

 

ТАБЛИЦА 3. ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С КОНТРОЛИРУЕМОЙ И НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БА

TABLE 3. INDICATORS OF HUMORAL IMMUNITY IN CHILDREN WITH CONTROLLED AND UNCONTROLLED ASTHMA

Показатели Indicators	Контролируемая Controlled n = 70	Неконтролируемая Uncontrolled n = 97	Достоверность (р) t-/U-критерий Reliability (p) t-/U-criterion
IgE, МЕ IgE, IU	220,6±20,1	271,5±26,7	0,047
IgА, г/л IgА, g/L	2,58±0,14	1,92±0,13	0,049
IgМ, г/л IgМ, g/L	1,93±0,10	2,19±0,09	0,043
IgG, г/л IgG, g/L	16,50±1,01	17,30±0,80	0,55
ЦИК, у. е. CIC, c. u.	59,00±5,49	57,60±5,89	0,86

 

При анализе показателей нейтрофильного фагоцитоза у пациентов с контролируемой и неконтролируемой БА достоверных различий не выявлено (табл. 4).

 

ТАБЛИЦА 4. ПОКАЗАТЕЛИ НЕЙТРОФИЛЬНОГО ФАГОЦИТОЗА У ДЕТЕЙ С КОНТРОЛИРУЕМОЙ И НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БА

TABLE 4. INDICATORS OF NEUTROPHILIC PHAGOCYTOSIS IN CHILDREN WITH CONTROLLED AND UNCONTROLLED ASTHMA

Показатели фагоцитоза Indicators of phagocytosis	Контролируемая Controlled n = 70	Неконтролируемая Uncontrolled n = 97	Достоверность (р) t-/U-критерий Reliability (p) t-/U-criterion
ФАН сп., % FAN sp., %	75,90±2,89	80,50±1,82	0,16
ФАН ст., % FAN st., %	82,10±2,96	87,10±1,27	0,10
ФР ФАН, % FR FAN, %	6,26±1,43	6,58±1,16	0,86
ФЧ сп., ед. FN sp., un.	5,44±0,55	5,57±0,30	0,82
ФЧ ст., ед. FN st. un.	6,24±0,38	6,91±0,56	0,35
ФР ФЧ, ед. FR FN, un.	0,80±0,56	1,33±0,52	0,49
НСТ сп., % NBT sp., %	25,50±2,57	29,40±3,40	0,38
НСТ ст., % NBT st., %	53,40±3,56	56,50±2,95	0,34
ФР НСТ, % FR NBT, %	27,90±3,76	25,90±4,38	0,7

 

Однако отмечается отчетливая тенденция к более высоким значениям всех показателей нейтрофильного фагоцитоза как спонтанных, так и стимулированных у детей с неконтролируемым течением БА, это может свидетельствовать о более интенсивном течении местного воспаления и корреспондирует с результатами анализа уровней сывороточных интерлейкинов.

Заключение

Реализация выявленных врожденных особенностей атопии осуществляется через изменения в сигнальных сетях, регуляторном и эффектором звеньях иммунитета. При оценке показателей цитокинового статуса и стандартной иммуннограмы в группах контролируемой и неконтролируемой БА отмечается достоверная разница по ряду показателей (рис. 1).

 

Рисунок 1. Достоверно различимые показатели иммунного статуса при БА в зависимости от контроля заболевания

Figure 1. Reliably distinguishable indicators of the immune status in AD depending on the disease control

 

В группе с неконтролируемой астмой отмечалось снижение уровня IL-7, IL-9 и рост IL- 8, также отмечался более высокий уровень В-лимфоцитов, IgЕ и М и более низкий – IgА, подобные изменения, но менее выраженные, ранее выявлялись при сравнении пациентов с БА и условно здоровых, а также легкого и тяжелого течения БА [10, 14, 15].

Обращает на себя внимание то, что большее влияние на контроль заболевания БА оказывают не цитокины атопии, отвечающие за сам факт атопического воспаления, а цитокины общего воспаления, такие как IL-7, IL-8, IL-9, регулирующие выраженность воспаления вообще, особенно интересна роль IL-8 как цитокина хемотаксиса гранулоцитов, регулирующего местное воспаление.

Об авторах

Е. Н. Супрун

Хабаровский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания; ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: evg-suprun@yandex.ru

к.м.н., старший научный сотрудник группы медико-экологических проблем здоровья матери и ребенка лаборатории комплексных методов исследования бронхолегочной и перинатальной патологии; врач – аллерголог-иммунолог, Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства – Хабаровский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания; доцент кафедры госпитальной и факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет»

Россия, г. Хабаровск; г. Хабаровск

С. В. Супрун

Хабаровский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания

Email: evg-suprun@yandex.ru

д.м.н., главный научный сотрудник группы медико-экологических проблем здоровья матери и ребенка лаборатории комплексных методов исследования бронхолегочной и перинатальной патологии, Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства 

Россия, г. Хабаровск

В. К. Козлов

Хабаровский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания

Email: evg-suprun@yandex.ru

д.м.н., член-корр. РАН, главный научный сотрудник группы медико-экологических проблем здоровья матери и ребенка лаборатории комплексных методов исследования бронхолегочной и перинатальной патологии, Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства 

Россия, г. Хабаровск

О. И. Галянт

Хабаровский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания

Email: evg-suprun@yandex.ru

к.м.н., старший научный сотрудник группы клинической иммунологии и эндокринологии лаборатории комплексных методов исследования бронхолегочной и перинатальной патологии, Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства 

Россия, г. Хабаровск

Г. П. Евсеева

Хабаровский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания

Email: evg-suprun@yandex.ru

д.м.н., руководитель группы медико-экологических проблем здоровья матери и ребенка лаборатории комплексных методов исследования бронхолегочной и перинатальной патологии, Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства 

Россия, г. Хабаровск

Список литературы

Дополнительные файлы