Дентальная имплантация у пациентов с коморбидной патологией: да или нет?

Полный текст

Введение

Синдром Жильбера – наследственное заболевание, связанное с мутацией в промоторе гена уридиновой глюкуронозилтрансферазы, проявляющееся снижением функциональной активности данного фермента и, как следствие, ведущее к избыточному накоплению непрямого билирубина [9].

Долгие годы данную патологию рассматривали как доброкачественную, не только с точки зрения того, что она не ведет к фиброзированию печени, но и потому, что рядом исследований была доказана связь между носительством синдрома Жильбера и снижением риска различных возрастных заболеваний, в частности связанных с тромбообразованием, благодаря антиоксидантным свойствам билирубина [5, 7, 9]. Доказано, что умеренно повышенная концентрация непрямого билирубина ингибирует активность тромбоцитов в плазме через механизм, специфически связанный с коллаген-индуцированной активацией тромбоцитов [8].

Но так ли безобиден синдром Жильбера, как это кажется на первый взгляд, и возможно ли проведение хирургических вмешательств, в частности дентальной имплантации у пациентов с данной системной патологией?

С недавнего времени данный диагноз можно подтвердить, не только основываясь на результатах физикального осмотра и лабораторного исключения иной патологии, но и с помощью генетического исследования.

При выявлении любого генетически детерминированного заболевания необходимо проявить настороженность и в отношения других возможных генетических мутаций у пациента. Синдром Жильбера не является исключением.

Материалы и методы

В клинику кафедры пропедевтики хирургической стоматологии, НОИ стоматологии имени А.И. Евдокимова, «Российского университета медицины» обратился пациент (женщина, 64 лет) с целью проведения хирургической стоматологической реабилитации методом дентальной имплантации с необходимостью выполнения реконструктивных хирургических вмешательств по направленной костной регенерации. В анамнезе миелопролиферативное заболевание – истинная полицитемия, полный гематологический ответ. Jak2V617F (+). Синдром Жильбера.

Истинная полицитемия – это миелопролиферативное заболевание, характеризующееся нерегулируемой пролиферацией гемопоэтических стволовых клеток, приводящей к преобладающему увеличению массы эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов [6, 11].

Данный диагноз был установлен в январе 2018 года на основании миелоидной пролиферации по трем росткам, обнаружении мутации гена Jak2V617F. Осуществлялась терапия гидроксимочевиной с последующим переходом на препараты интерферона-альфа. На проводимую терапию отмечался быстрый положительный ответ. Регулярный мониторинг показателей гемограммы с ноября 2019 года не выявлял значительных отклонений от референсных значений в отношении количества эритроцитов, лейкоцитов. Показатели гемоглобина и гематокрита оставались незначительно повышенными (на 2019 год, далее на фоне проводимой терапии данные показатели пришли к оптимальным значениям). На фоне проводимого лечения отмечалось значительное уменьшение тромбоцитов от исходных значений 800 × 10⁹/л (январь 2018 года) до 161 × 10⁹/л (ноябрь 2019 года), 144 × 10⁹/л (ноябрь 2022 года), что было ниже значений референсных интервалов лабораторий, проводивших анализ.

В биохимическом анализе крови стабильно отмечалось умеренное повышение билирубина за счет непрямой фракции.

Расширение показаний к применению дентальной имплантации у пациентов с ранее выявленными онкологическими заболеваниями и прошедшими не только хирургическое лечение, но и лучевую, а также химиотерапию, позволяет при определенных условиях не исключать данный современный метод стоматологической реабилитации [1, 2].

Перед нами встал вопрос о возможности проведения хирургической реабилитации, а именно дентальной имплантации и реконструктивных операций с направленной костной регенерацией, у данной пациентки.

Согласно действующим клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе «полное отсутствие зубов», утвержденным Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года к абсолютным противопоказаниям проведения дентальной имплантации являются: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; болезни крови и кроветворных органов (лимфогранулематоз, лейкозы, гемолитические анемии); психические расстройства и расстройства поведения; иммунопатологические заболевания и состояния (дефекты системы комплимента с выраженным снижением сопротивляемости организма, фагоцитарные расстройства, синдромы гуморальной недостаточности, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез); некоторые болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (ревматические и ревматоидные процессы, врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); заболевания костной системы и другие патологические состояния, вызывающие нарушение трофики и ослабление регенерационной способности костной ткани (врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет I типа, дисфункции щитовидной и паращитовидных желез, болезни гипофиза и надпочечников); злокачественные новообразования; туберкулез; СПИД; венерические болезни; некоторые болезни кожи (дерматозы и склеродермия), регулярный прием в анамнезе наркотических препаратов; лечение бисфосфонатами; а также ряд заболеваний при условии, что имплантация не разрешена соответствующим специалистом: врожденные пороки и протезирование клапанов сердца; некоторые болезни слизистой оболочки рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета); генерализованный пародонтит тяжелой степени [4].

К относительные противопоказания относят: остеопороз; низкое содержание эстрогена у женщин; доброкачественные новообразования; хронические инфекционные болезни; вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, наркомания); возраст до 18 лет; беременность и лактация; неудовлетворительная гигиена рта.

Несмотря на то, что заболевания крови являются абсолютным противопоказанием к стоматологическому хирургическому вмешательству, в литературе описано несколько случаев проведения хирургических манипуляций в полости рта у пациентов с истинной полицитемией:

При обзоре литературы было найдено два клинических случая, посвященных хирургическому стоматологическому лечению пациентов с истинной полицитемией.

Оба пациента находились на лечении. В первом случае проводилась экстракция зуба, операция прошла без осложнений. Во втором случае проводилась вестибулопластика при вторичном неглубоком преддверии, операция осложнилась значительными гематомами в подбородочной области на следующий день после проведения манипуляции. Гематомы сохранялись в течение 10 дней. Послеоперационных кровотечений из операционного поля не наблюдалось [10].

Синдром Жильбера, генетически опосредованное заболевание, связанное с нарушением образования билирубина, ингибирует активность тромбоцитов, что увеличивает риск развития постоперационных воспалительных осложнений.

Необходимо помнить о дисплазии соединительной ткани, характерной для синдрома Жильбера [3].

Важно отметить, что данное заболевание редко бывает «изолированным» и несет за собой необходимость в исключении ряда других патологий, идущих следом, таких как: целиакия, заболевания желудочно-кишечного тракта, болезнь Вилсона, синдром Морфана, синдром Элерса–Данлоса, гемохроматоз, увеличения риска камнеобразования. При обострениях, характеризующихся клинически в виде желтушности кожных покровов, склер и слизистых отмечается наличие иммуносупрессии, что влечет за собой увеличение вероятности послеоперационных осложнений.

Результаты и обсуждение

Напомним, что в описанном нами ранее клиническом случае истинная полицитемия сочетается с синдромом Жильбера. На основании лабораторных исследований, изученных в динамики, клинических проявлений у представленной пациентки, а также приведенной литературы можно сделать вывод о том, что синдром Жильбера может оказывать положительное воздействие на течение миелопролиферативного заболевания ввиду снижения риска тромбообразования за счет подавления активации тромбоцитов умеренно повышенной концентрацией непрямого билирубина [9].

В связи с коморбидностью патологиии, высокими факторами риска срыва ремиссии заболеваний и абсолютным противопоказанием с точки зрения причастности к гематологическим заболеваниям истинной полицитемии данной пациентке было отказано в проведении хирургических вмешательств и рекомендовано ортопедическое лечение.

Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что синдром Жильбера является довольно сложным и на сегодняшний момент малоизученным состоянием, которое может сопровождаться проявлением других генетически опосредованных аномалий. Потому необходимо проявлять настороженность в отношении данной группы пациентов и проводить им расширенное комплексное обследование перед возможными хирургическими вмешательствами.

Истинная полицитемия требует к себе особого внимания со стороны хирургов-стоматологов ввиду возможных серьезных осложнений в виде гематом, тромбозов или ДВС-синдрома.

Заключение

Нами представлен уникальный клинический случай сочетания диагнозов истинной полицитемии и синдрома Жильбера, где взаимное влияние данных патологий друг на друга представляется объектом для дальнейшего изучения. Несмотря на длительный срок ремиссии (10 лет) истинной полицитемии в сочетании с синдромом Жильбера, при наличии поддерживающей терапии, назначенной в гематологическом отделении ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, данный факт исключает метод дентальной имплантации с проведением реконструктивных костно-пластических операций из комплексного плана лечения ввиду высокого риска срыва ремиссии коморбидной патологии.

Об авторах

В. В. Лабис

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: Varvara2001@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры пропедевтики хирургической стоматологии

Россия, Москва

М. О. Исакина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Email: Varvara2001@mail.ru

студентка 5-го курса КИДЗ им. Н.Ф. Филатова 

Россия, Москва

И. Г. Козлов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Email: Varvara2001@mail.ru

д.м.н., профессор 

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы