Dental implantation in patients with comorbid diseases: yes or no?

Full Text

Введение

Синдром Жильбера – наследственное заболевание, связанное с мутацией в промоторе гена уридиновой глюкуронозилтрансферазы, проявляющееся снижением функциональной активности данного фермента и, как следствие, ведущее к избыточному накоплению непрямого билирубина [9].

Долгие годы данную патологию рассматривали как доброкачественную, не только с точки зрения того, что она не ведет к фиброзированию печени, но и потому, что рядом исследований была доказана связь между носительством синдрома Жильбера и снижением риска различных возрастных заболеваний, в частности связанных с тромбообразованием, благодаря антиоксидантным свойствам билирубина [5, 7, 9]. Доказано, что умеренно повышенная концентрация непрямого билирубина ингибирует активность тромбоцитов в плазме через механизм, специфически связанный с коллаген-индуцированной активацией тромбоцитов [8].

Но так ли безобиден синдром Жильбера, как это кажется на первый взгляд, и возможно ли проведение хирургических вмешательств, в частности дентальной имплантации у пациентов с данной системной патологией?

С недавнего времени данный диагноз можно подтвердить, не только основываясь на результатах физикального осмотра и лабораторного исключения иной патологии, но и с помощью генетического исследования.

При выявлении любого генетически детерминированного заболевания необходимо проявить настороженность и в отношения других возможных генетических мутаций у пациента. Синдром Жильбера не является исключением.

Материалы и методы

В клинику кафедры пропедевтики хирургической стоматологии, НОИ стоматологии имени А.И. Евдокимова, «Российского университета медицины» обратился пациент (женщина, 64 лет) с целью проведения хирургической стоматологической реабилитации методом дентальной имплантации с необходимостью выполнения реконструктивных хирургических вмешательств по направленной костной регенерации. В анамнезе миелопролиферативное заболевание – истинная полицитемия, полный гематологический ответ. Jak2V617F (+). Синдром Жильбера.

Истинная полицитемия – это миелопролиферативное заболевание, характеризующееся нерегулируемой пролиферацией гемопоэтических стволовых клеток, приводящей к преобладающему увеличению массы эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов [6, 11].

Данный диагноз был установлен в январе 2018 года на основании миелоидной пролиферации по трем росткам, обнаружении мутации гена Jak2V617F. Осуществлялась терапия гидроксимочевиной с последующим переходом на препараты интерферона-альфа. На проводимую терапию отмечался быстрый положительный ответ. Регулярный мониторинг показателей гемограммы с ноября 2019 года не выявлял значительных отклонений от референсных значений в отношении количества эритроцитов, лейкоцитов. Показатели гемоглобина и гематокрита оставались незначительно повышенными (на 2019 год, далее на фоне проводимой терапии данные показатели пришли к оптимальным значениям). На фоне проводимого лечения отмечалось значительное уменьшение тромбоцитов от исходных значений 800 × 10⁹/л (январь 2018 года) до 161 × 10⁹/л (ноябрь 2019 года), 144 × 10⁹/л (ноябрь 2022 года), что было ниже значений референсных интервалов лабораторий, проводивших анализ.

В биохимическом анализе крови стабильно отмечалось умеренное повышение билирубина за счет непрямой фракции.

Расширение показаний к применению дентальной имплантации у пациентов с ранее выявленными онкологическими заболеваниями и прошедшими не только хирургическое лечение, но и лучевую, а также химиотерапию, позволяет при определенных условиях не исключать данный современный метод стоматологической реабилитации [1, 2].

Перед нами встал вопрос о возможности проведения хирургической реабилитации, а именно дентальной имплантации и реконструктивных операций с направленной костной регенерацией, у данной пациентки.

Согласно действующим клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе «полное отсутствие зубов», утвержденным Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года к абсолютным противопоказаниям проведения дентальной имплантации являются: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; болезни крови и кроветворных органов (лимфогранулематоз, лейкозы, гемолитические анемии); психические расстройства и расстройства поведения; иммунопатологические заболевания и состояния (дефекты системы комплимента с выраженным снижением сопротивляемости организма, фагоцитарные расстройства, синдромы гуморальной недостаточности, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез); некоторые болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (ревматические и ревматоидные процессы, врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); заболевания костной системы и другие патологические состояния, вызывающие нарушение трофики и ослабление регенерационной способности костной ткани (врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет I типа, дисфункции щитовидной и паращитовидных желез, болезни гипофиза и надпочечников); злокачественные новообразования; туберкулез; СПИД; венерические болезни; некоторые болезни кожи (дерматозы и склеродермия), регулярный прием в анамнезе наркотических препаратов; лечение бисфосфонатами; а также ряд заболеваний при условии, что имплантация не разрешена соответствующим специалистом: врожденные пороки и протезирование клапанов сердца; некоторые болезни слизистой оболочки рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета); генерализованный пародонтит тяжелой степени [4].

К относительные противопоказания относят: остеопороз; низкое содержание эстрогена у женщин; доброкачественные новообразования; хронические инфекционные болезни; вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, наркомания); возраст до 18 лет; беременность и лактация; неудовлетворительная гигиена рта.

Несмотря на то, что заболевания крови являются абсолютным противопоказанием к стоматологическому хирургическому вмешательству, в литературе описано несколько случаев проведения хирургических манипуляций в полости рта у пациентов с истинной полицитемией:

При обзоре литературы было найдено два клинических случая, посвященных хирургическому стоматологическому лечению пациентов с истинной полицитемией.

Оба пациента находились на лечении. В первом случае проводилась экстракция зуба, операция прошла без осложнений. Во втором случае проводилась вестибулопластика при вторичном неглубоком преддверии, операция осложнилась значительными гематомами в подбородочной области на следующий день после проведения манипуляции. Гематомы сохранялись в течение 10 дней. Послеоперационных кровотечений из операционного поля не наблюдалось [10].

Синдром Жильбера, генетически опосредованное заболевание, связанное с нарушением образования билирубина, ингибирует активность тромбоцитов, что увеличивает риск развития постоперационных воспалительных осложнений.

Необходимо помнить о дисплазии соединительной ткани, характерной для синдрома Жильбера [3].

Важно отметить, что данное заболевание редко бывает «изолированным» и несет за собой необходимость в исключении ряда других патологий, идущих следом, таких как: целиакия, заболевания желудочно-кишечного тракта, болезнь Вилсона, синдром Морфана, синдром Элерса–Данлоса, гемохроматоз, увеличения риска камнеобразования. При обострениях, характеризующихся клинически в виде желтушности кожных покровов, склер и слизистых отмечается наличие иммуносупрессии, что влечет за собой увеличение вероятности послеоперационных осложнений.

Результаты и обсуждение

Напомним, что в описанном нами ранее клиническом случае истинная полицитемия сочетается с синдромом Жильбера. На основании лабораторных исследований, изученных в динамики, клинических проявлений у представленной пациентки, а также приведенной литературы можно сделать вывод о том, что синдром Жильбера может оказывать положительное воздействие на течение миелопролиферативного заболевания ввиду снижения риска тромбообразования за счет подавления активации тромбоцитов умеренно повышенной концентрацией непрямого билирубина [9].

В связи с коморбидностью патологиии, высокими факторами риска срыва ремиссии заболеваний и абсолютным противопоказанием с точки зрения причастности к гематологическим заболеваниям истинной полицитемии данной пациентке было отказано в проведении хирургических вмешательств и рекомендовано ортопедическое лечение.

Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что синдром Жильбера является довольно сложным и на сегодняшний момент малоизученным состоянием, которое может сопровождаться проявлением других генетически опосредованных аномалий. Потому необходимо проявлять настороженность в отношении данной группы пациентов и проводить им расширенное комплексное обследование перед возможными хирургическими вмешательствами.

Истинная полицитемия требует к себе особого внимания со стороны хирургов-стоматологов ввиду возможных серьезных осложнений в виде гематом, тромбозов или ДВС-синдрома.

Заключение

Нами представлен уникальный клинический случай сочетания диагнозов истинной полицитемии и синдрома Жильбера, где взаимное влияние данных патологий друг на друга представляется объектом для дальнейшего изучения. Несмотря на длительный срок ремиссии (10 лет) истинной полицитемии в сочетании с синдромом Жильбера, при наличии поддерживающей терапии, назначенной в гематологическом отделении ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, данный факт исключает метод дентальной имплантации с проведением реконструктивных костно-пластических операций из комплексного плана лечения ввиду высокого риска срыва ремиссии коморбидной патологии.

About the authors

V. V. Labis

Russian University of Medicine

Author for correspondence.
Email: Varvara2001@mail.ru

PhD (Medicine), Associate Professor, Department of Propaedeutics of Surgical Dentistry

Russian Federation, Moscow

M. O. Isakina

I. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: Varvara2001@mail.ru

5^th year student of the N. Filatov KIDZ

Russian Federation, Moscow

I. G. Kozlov

I. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: Varvara2001@mail.ru

PhD, MD (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files