Реализация адаптивного иммунного ответа плазматическими клетками на этапах формирования полипозного риносинусита

Полный текст

Введение

В структуре обращаемости пациентов, за медицинской помощью к врачу оториноларингологу, лидирующее место занимают заболевания верхних дыхательных путей [1, 4]. Определенный интерес в этом контексте представляет хроническая патология носа и околоносовых пазух (ОНП) [5, 6]. Одним из вариантов является полипозный риносинусит (ПРС) развившийся вследствие патологического ремоделирования слизистых оболочек покрывающих ОНП и имеющий определенные тенденции к малигнизаци [2, 6, 9]. В классификациях первых версий Европейских позиционных документов по риносинуситу и полипам носа от 2007, 2012 годов, хронический риносинусит позиционировался 2 фенотипами – с полипами (CRSwNP) и без полипоза (CRSsNP). Заболевание характеризовалось длительным течением (более 12 недель), полипоз носа подтверждался эндоскопической визуализацией в среднем носовом ходе с обеих сторон. В последних Европейских согласительных документах по лечению острого и хронического синусита и назальных полипов (EPOS 2020) ПРС включен в фенотип первичного диффузного хронического риносинусита [10]. Особое внимание в EPOS 2020 и адаптированных Российских клинических рекомендацииях, уделяется следующим цитокинам: IL-4, IL-5, IL-13, посредством которых осуществляется запуск процесса ремоделирования ткани, что клинически проявляется склонностью к рецидивирующему течению заболевания. Участие врожденного иммунитета, осуществляется опосредованно через врожденные лимфоидные клетки второго типа. Роль приобретенного иммунитета в процессе длительного воспаления принадлежит В-лимфоцитам, базофилам, тучным клеткам, эозинофилам. Плазмоциты, являясь специализированными клетками В-клеточного звена, опосредованно участвуют в синтезе иммуноглобулинов, в частности отвечают за выработку IgE-антитела. Взаимодействуя с Т-клетками, плазмоциты влияют на выработку активных цитокинов: IL-4, IL-5 и IL-13, влияющих на нарушение целостности барьера, формирование мезенхимальной трансформации эпителия, субэпителиального фиброза и ремоделирования ткани [11, 12]. Таким образом, роли иммунного ответа в формировании ПРС уделяется особое внимание и активно рассматривается на протяжении нескольких десятилетий [7, 15].

Сложности в лечении полипоза носа обусловлены гетерогенностью пусковых факторов, обуславливающих патогенез воспалительных изменений слизистой оболочки носа и ОНП хронического характера, приводящих к рецидивам [3, 8]. В силу того, что фенотипы не позволяют «осветить» все патофизиологические аспекты развития заболевания, введены понятия «эндотипов» ПРС, отличающихся между собой как патофизиологическими механизмами, так и ответом на проводимое лечение. В последние годы проведено большое количество клинических исследований, позволяющих ориентироваться в выборе эффективной тактики лечения пациентов с ПРС. Выделены важнейшие клинико-лабораторные показатели активности процесса, что легло в основу дальнейших исследований. Вместе с тем, распространенность заболевания растет, и пациенты с значительным ухудшением качества жизни активно обращаются за медицинской помощью.

Таким образом, поиск маркеров «эндотипирования» ПРС, способных в ранние сроки назначить эффективное лечение пациенту, прогнозировать исход заболевания продолжают оставаться актуальной и обосновывают необходимость дальнейших поисков разрешения проблемы.

Цель – проанализировать относительную плотность иммунокомпетентных клеток лимфоцитарного ряда с морфометрическим подтверждением у пациентов полипозного риносинусита с иммунным Т2-воспалением.

Материалы и методы

Исследование проведено на клинических базах кафедр оториноларингологии и патологической анатомии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России с участием 22 пациентов с клинически верифицированным диагнозом полипозного риносинусита. Работа одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России № 9 от 22.09.22. и участвующими в сборе клинических данных учреждениями ГАУЗ «ГКБ № 6 г. Челябинск» и ГБУЗ ЧОПАБ. При включении участников в исследование у всех пациентов было получено информационное согласие. Критериями включения являлись пациенты с диагнозом ПРС (J33.8), в возрасте от 36-85 лет (59,1% пациентов были старше 50 лет, что соответствовало эпидемиологическим показателям клинических рекомендаций по полипозному риносинуситу, госпитализированные для выполнения хирургического лечения двусторонней полипоэтмоидотомии [8]. Все пациенты отмечали существенное снижение качества жизни [2, 8]. Критериями не включения являлись: возраст до 18 и старше 85 лет, обострение ПРС, прием пероральных или интраназальных ГКС в течение 4 недель или антилейкотриенов в течение 2 недель до госпитализации, односторонний ПРС, опухоли носа и ОНП, синдром Картагенера, муковисцидоз, заболевания крови, туберкулез, ВИЧ, другие иммунодефицитные состояния.

В зависимости от анамнестических и лабораторно-инструментальных данных все пациенты были разделены на две группы: основную (n = 8) составили пациенты с ПРС «эндотипа Т2» и контрольную группу (n = 14) вошли больные с ПРС «эндотип Не-Т2». Всем пациентам в предоперационный период проведено клиническое обследование, включающее эндоскопический осмотр полости носа, компьютерную томографию носа и ОНП, общий анализ и биохимические показатели крови. Среди жалоб были зарегистрированы затруднение носового дыхания, снижение обоняния, назальные выделения слизистого характера, постназальный затек, нарушение сна, снижение физической активности и апатия.

При выполнении эндоскопии полости носа у всех обследуемых визуализировались назальные полипы, распространяющиеся за пределы среднего носового хода 2-3-й стадии полипы по Lund V.J., Kennedy D.W, назальное отделяемое слизистого характера с постназальным затеканием [13]. На КТ околоносовых пазух визуализировалась обтурация назальными полипами общего носового хода, снижение пневматизации околоносовых пазух полипы 6-8 баллов по Lund V.J., Mackay I.S. [14]. В клиническом анализе крови определялась эозинофилия до 1512 клеток/мкл.

При проведении двусторонней полипоэтмоидотомии удаленные фрагменты полипозной ткани использовали для проведения морфометрического анализа. Критерием для исследования была выбрана плотность плазмоцитов в инфильтрате. Для приготовления препаратов, полученный материал, фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине, обезвоживали в 99% изопропаноле, заливали в парафин по стандартной методике. На роторном микротоме готовили срезы толщиной 5 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином с целью проведения обзорной микроскопии. В работе были использованы дополнительные иммуногистохимические окраски: экспрессию белков изучали иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных мышиных антител к CD 138, который выявляет клетки плазмоцитарной линии и их относительную плотность в инфильтрате. Просмотр осуществляли с помощью микроскопа Optika microscopes. Морфометрический анализ был проведен с помощью программы Морфология 5,2.

Результаты и обсуждение

Полученные данные общего анализа крови (ОАК) у пациентов контрольной группы с эндотипом Не-Т2 ПРС уровень абсолютного количества эозинофилов в крови варьировали от 65 до 180 клеток /мкл, что соответствует норме. Эндотип Т2 ПРС сопровождается формированием 2-го типа иммунологического ответа с преобладанием эозинофильного воспаления, вследствие чего в ОАК пациентов основной группы прослеживается тенденция к четкому повышению данного показателя от 320 до 1512 клеток /мкл.

Сравненительный анализ анамнестических данных показал, что у 63% пациентов в основной и у 50% контрольной групп не имели в анамнезе оперативного лечения. Исходя из этого, у пациентов имевших не длительный стаж заболевания, можно рассматривать как впервые выявленный ПРС. Высота показателей свидетельствует о высоком росте заболевания, актуализируя ценность проводимого исследования. Так, что у 50% пациентов контрольной группы в анамнезе присутствовали хирургические вмешательства по удалению назальных полипов, из них у 37,5% отмечено однократное проведение полипотомии носа, реоперации имели место в 12,55% случаев. В основной группе 35,7% пациентов указывали на проведенное хирургическое лечение заболевания. Однако, по данным ответов респондентов в пределах данной группы, частота выявления реопераций была выше, чем впервые выполненных оперативных вмешательств. Наиболее высокая кратность реопераций прооперированных больных указывает на необходимость повторной хирургической коррекции внутренний архитектоники полости носа в виду высокой склонности к рецидивам эндотипа Т2 ПРС. В сравнении с частотой повторного оперативного лечения в группе контроля, у пациентов основной группы частота вновь выполненных хирургических вмешательств была выше, чем у больных ПРС эндотип Не-Т2, и составляла 21,4% в сравнении с 14,3% соответственно.

У пациентов контрольной группы, имеющих перенесенную двустороннюю полипоэтмоидотомию в анамнезе, наряду с высоким стажем эндотипа Не-Т2 ПРС (29 лет) был отмечен длительный рецидив заболевания до 27,5 года, в то время как в основной группе на фоне менее длительного течения эндотипа Т2 ПРС (18,2 года), продолжительность рецидива была более чем в 4 раза короче в сравнении временным периодом рецидивов в контрольной группе и составляла всего 6 лет.

При гистологическом исследовании ткани полипа в обеих группах визуализировались отечная строма полипозной ткани, содержащая как отдельные кисты, железы и фибробласты, так и воспалительные инфильтраты, в состав которых вошли нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, макрофаги и тучные клетки. Состав инфильтрата является важнейшей характеристикой воспалительного процесса, лежащего в основе ремоделирования слизистой полости носа и ОНП. В основной группе отмечено повышение относительной плотности плазмоцитов в инфильтрате по сравнению с контрольной группой и составляло 0,06 и 0,04 клеток в 1 мм2 соответственно. Следует отметить, что плазматические клетки являются конечной формой В-лимфоцита, продуцирующего антитела и участвующего в синтезе иммуноглобулинов. Накопление их может свидетельствовать об активной роли иммунного ответа при активации хронического воспаления.

Выводы

Поиск патогенетических маркеров морфометрических особенностей и иммунологических аспектов формирования приобретенного иммунного ответа у пациентов с полипозным риносинуситом позволит назначать эффективное лечение пациенту и ориентировать его относительно прогноза болезни.

Об авторах

М. А. Ленгина

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Email: korkmazov74@gmail.com

к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии

Россия, Челябинск

А. М. Коркмазов

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: Korkmazov09@gmail.com

к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии

Россия, Челябинск

Е. Л. Казачков

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Email: Korkmazov09@gmail.com

д.м.н, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины

Россия, Челябинск

Ю. А. Медведева

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Email: Korkmazov09@gmail.com

к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии и судебной медицины

Россия, Челябинск

Список литературы

Дополнительные файлы